Las lesiones del ligamento cruzado anterior en el niño que producen inestabilidad clínica evidente o que sospechamos están acompañadas de lesiones meniscales y condales, deben ser reparadas sin ninguna duda.
La cirugía de reconstrucción de LCA es una cirugía de protección de los meniscos y, consecuentemente, del cartílago articular, que es un tejido con estructuras que protegen a la rodilla de la osteoartritis
La reconstrucción del ligamento debe hacerse antes de que meniscos y cartílago, cuyas lesiones son irreparables, resulten dañados.
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¿Existen las roturas parciales de ligamento cruzado anterior?
La resonancia magnética (RM) no es más que una prueba complementaria en la indicación de reconstrucción de ligamento cruzado anterior (LCA). Es la exploración clínica la que evalúa la inestabilidad que dicha lesión produce a la rodilla y la que debe determinar o no su reconstrucción.
¿Es un desgarro parcial del ligamento cruzado anterior realmente parcial? Una investigación clínica, artroscópica e histológica
Aashish V. Jog, M.D. Tyler J. Smith, D.O. Paul S. Pipitone, D.O. Behnaz C. Toorkey, M.D. Craig D. Morgan, M.D. Arthur R. Bartolozzi, M.D.
Propósito
(1) Para determinar si el examen bajo anestesia (EUA) y / o la resonancia magnética (MRI) es un medio preciso para determinar la selección del paciente para una reconstrucción selectiva del haz, (2) para determinar si la evaluación clínica preoperatoria se correlaciona con la artroscópica. examen, y (3) examinar histológicamente si un desgarro parcial del ligamento cruzado anterior (LCA) es realmente parcial en términos de lesión vascular.Métodos
Este estudio de cohorte prospectivo no aleatorizado incluyó a 95 pacientes que se sometieron a reconstrucción primaria del LCA desde enero de 2013 hasta mayo de 2014. Todos los pacientes se sometieron a una EUA, MRI y evaluación artroscópica. En pacientes con desgarros parciales del LCA, se resecó el haz intacto y se sometió a examen histológico. La prueba de la χ 2 se utilizó para comparar EUA y MRI en la detección de desgarros parciales.Resultados
De los 95 pacientes incluidos, 40 (42%) tenían hallazgos de EUA compatibles con un desgarro parcial del LCA,Conclusiones
El análisis microscópico revela que la integridad del material del ligamento intacto restante está alterada y puede mostrar una respuesta histológica similar a una rotura completa del LCA.2 |
¿Cuándo debe hacerse la reconstrucción?
La reconstrucción debe de hacerse antes de que la inestabilidad que produce la rotura de LCA dañe el cartílago articular, cuyas lesiones como es sabido, son irreversibles.
Tratamiento de la rotura ligamentosa en función de la edad ósea y el estadío de Tanner.
Esquema del tratamiento quirúrgico del ligamento cruzado anterior (LCA) en el paciente pediátrico estratificado por el riesgo de lesión fisaria.
Algoritmo de la Sociedad Francesa de Artroscopia.
Algoritmo de decisiones en una rotura de LCA en el niño.
Revisión sistemática publicada en la revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología
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Criterios del servicio.
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Tratamiento conservador.
Solo debe realizarse excepcionalmente cuando la rodilla no presente inestabilidad clínica ni lesiones meniscales y condrales.El tratamiento conservador produce con el tiempo hasta un 40% de lesiones en meniscos y cartílagos por lo que, en consecuencia no es inocuo. El nivel de actividad que en niños resulta inevitable, hace especialmente desaconsejable este tratamiento salvo en situaciones excepcionales y siempre por debajo de 10 años de edad
Resultados y riesgos del tratamiento quirúrgico de la rotura del ligamento cruzado anterior en niños y adolescentes
Karl-Heinz Frosch, M.D. Dirk Stengel, M.D. Tobias Brodhun Immanuel Stietencron Dirk Holsten, M.D. Christian Jung, M.D. Dominik Reister, M.D. Christine Voigt, M.D. Philipp Niemeyer, M.D. Markus Maier, M.D. Peter Hertel, M.D. Michael Jagodzinski, M.D. Helmut Lill, M.D.
Conclusión:
El metanálisis reveló múltiples tendencias que favorecen la estabilización quirúrgica temprana sobre el tratamiento no quirúrgico o diferido. Los pacientes después de un tratamiento no quirúrgico y tardío experimentaron másinestabilidad/laxitud patológica e incapacidad para volver a los niveles de actividad anteriores que los pacientes tratados con estabilización quirúrgica temprana.
La historia natural y el tratamiento de la rotura del ligamento cruzado anterior en niños y adolescentes. Una revisión prospectiva
Mark G. Siegel, M.D.
Resumen
Un total de 60 niños y adolescentes con rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) fue visto entre 1980 y 1990. La observación de los 23 pacientes que fueron tratados de forma conservadora reveló que la evolución natural de la lesión resultó en una inestabilidad severa y una mala función del rodilla. Desgarros meniscales asociados estaban presentes en 15 rodillas. Se produjeron tres fracturas osteocondrales y se desarrollaron cambios osteoartríticos en diez rodillas. Por lo tanto, en 1990 introdujimos la reconstrucción del LCA con un injerto de isquiotibial de cuatro hebras utilizando una colocaciónanatómica con túneles transfisarios y un anclaje bien alejado de la placa de crecimiento. Durante un período de nueve años, se reconstruyeron 47 rodillas. El seguimiento medio fue de 49 meses (12 a 96). Ningún niño sufrió daño fisario o discrepancia en la longitud de las piernas. Los resultados fueron satisfactorios en el 77 % y hubo poca diferencia entre los pacientes tratados antes del crecimiento acelerado de la adolescencia y los tratados durante o después de este período. Sin embargo, estos resultados no fueron tan buenos como los observados en adultos durante el mismo período.
Rotura del ligamento cruzado anterior en niños: ¿reconstrucción precoz con fisis abierta o reconstrucción tardía hasta la madurez esquelética?
Julien Henry, Franck Chotel, Julien Chouteau, Michel Henri Fessy, Jérôme Bérard & Bernard Moyen
Resumen
El propósito de este estudio fue comparar dos estrategias diferentes de manejo para la ruptura del LCA en pacientes con esqueleto inmaduro. En el grupo 1, los pacientes fueron tratados en un hospital pediátrico mediante reconstrucción del LCA con fisis abierta. En el grupo 2, los pacientes fueron tratados en un hospital de adultos mediante reconstrucción diferida a la madurez esquelética evaluada radiológicamente. Cincuenta y seis pacientes consecutivos fueron incluidos en este estudio retrospectivo. El tiempo medio desde la lesión hasta la cirugía en el grupo 1 y 2 fue, respectivamente, de 13,5 y 30 meses. Los pacientes del grupo 2 exhibieron una mayortasa de roturas de menisco medial (41 %) en comparación con el grupo 1 (16 %) y una mayor tasa de meniscectomía. Ambos grupos tenían la misma tasa de roturas de menisco lateral. Se informó de una deformidad tibial en valgo temporal que posteriormente se resolvió espontáneamente. No se notó ninguna alteración definitiva del crecimiento. A los 27 meses de seguimiento medio, se encontró una mejor puntuación IKDC subjetiva en el grupo 1. Los resultados IKDC objetivos y radiológicos fueron similares en ambos grupos. Por lo tanto, la reconstrucción temprana del LCA es una opción recomendada.
Roturas del ligamento cruzado anterior en niños y adolescentes: un metanálisis del tratamiento conservador versus quirúrgico
David E Ramski, Wajdi W Kanj, Corinna C Franklin, Keith D Baldwin, Theodore J Ganley
Conclusión
El metanálisis reveló múltiples tendencias que favorecen la estabilización quirúrgica temprana sobre el tratamiento no quirúrgico o diferido. Los pacientes después de un tratamiento no quirúrgico y tardío experimentaron más inestabilidad/laxitudpatológica e incapacidad para volver a los niveles de actividad anteriores que los pacientes tratados con estabilización quirúrgica temprana.
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Tratamiento quirúrgico. Reconstrucción de LCA
Tanner I-II
1) Realizaremos túneles epifisarios respetando los cartílagos de crecimiento.
2) No utilizaremos tendones con pastillas óseas.
Consideraciones anatómicas y técnicas para la reconstrucción pediátrica del LCA. Controversias en los aspectos técnicos de la reconstrucción del LCA
Seil R, Weitz F, Menetrey J, Chotel F
3) Túneles en torno a 8mm de diámetro fresados a baja velocidad.
La influencia de la perforación transfisaria y el injerto de tendón en el crecimiento óseo: un estudio experimental en el conejo
P M Janarv, B Wikström, G Hirsch
Tanner III-IV
Realizaremos el túnel tibial atravesando el cartílago de crecimiento. Por el contrario, el túnel femoral debe respetar el cartílago de crecimiento.
En esta edad el crecimiento óseo que quede por desarrollar se realiza en los niños fundamentalmente a expensas del fémur por lo que hemos de respetar el cartílago de crecimiento en dicho hueso.
Por el contario, podemos atravesar con seguridad el cartílago de crecimiento tibial sin utilizar injertos con pastilla ósea, métodos de fijación agresivos, calibre pequeño del túnel y fresado a baja velocidad.
Tanner V
Técnica estándar de adulto estando lesionado el cartílago de crecimiento femoral.
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¿Por qué no utilizamos las técnicas extraepifisarias sin túneles?
Estas técnicas descritas por Michellis y Koches hace 20 años utilizan una porción de la banda iliotibial con recorrido intra o extraarticular situada en fémur, técnicas: “over the top”.
1) Se trata de una técnica invasiva con grandes cicatrices.
2) Las técnicas over the top no reproducen la inserción anatómica del LCA.
3) Producen una asimetría lateral en el sitio de la banda ilio tibial.
4) Tiene una alta morbilidad.
5) Producen con frecuencia hiperpresión en el compartimento externo de la rodilla.
Diferentes tipos de túneles óseos en el fémur y en la tibia comparados con las placas de crecimiento.
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¿Por qué no hacemos técnicas sin túneles?
Son frecuentes las distensiones del trasplante o las re rupturas con efecto coupe-cigare.
Reconstrucción del ligamento cruzado anterior sin perforaciones
L. Paul Brief, M.D.
Resumen:
La reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) en adolescentes con fisis abierta sigue siendo un problema difícil para el cirujano ortopédico, especialmente en vista de la creciente participación de los adolescentes en deportes de contacto. Tradicionalmente, el tratamiento de los desgarros del LCA en adolescentes ha sido conservador; se aconseja al paciente que retrase la cirugía hasta varios años por temor a dañar las fisis al perforarlas. Desafortunadamente, este período de espera puede causar daños irreparables en la rodilla. Este documento sugiere una técnica de reconstrucción del LCAque no utiliza perforaciones, por lo que no causa daño a la fisis u otras estructuras esenciales de la rodilla. Un injerto que consta de tendones semitendinoso y gracilis (SG) se pasa por debajo del cuerno anterior del menisco medial a través de la articulación de la rodilla, luego se saca a través de la cápsula posterior y se asegura a la metáfisis femoral lateral. El injerto se aumenta con una tenodesis de banda iliotibial. Diseñado principalmente, pero no exclusivamente, para adolescentes con physes abiertos, el procedimiento ha producido resultados alentadores hasta ahora en una pequeña serie.
La edad influye en los cambios biomecánicos tras la participación en un programa de prevención de lesiones del ligamento cruzado anterior
Thompson-Kolesar JA, Gatewood CT, Tran AA, Silder A, Shultz R, Delp SL, Dragoo JL
Conclusión
El programa F-MARC 11+ puede ser más efectivo para mejorar algunos factores de riesgo de lesión del LCA entre las atletas preadolescentes que entre las atletas adolescentes,especialmente al reducir el ángulo y el momento en valgo de la rodilla durante un aterrizaje con salto de dos piernas.
Roturas del ligamento cruzado anterior en niños y adolescentes: un metanálisis del tratamiento conservador versus quirúrgico
Ramski DE, Kanj WW, Franklin CC, Baldwin KD, Ganley TJ.
Conclusión
El metanálisis reveló múltiples tendencias que favorecen la estabilización quirúrgica temprana sobre el tratamiento no quirúrgico o diferido Los pacientes después de un tratamiento no quirúrgico y tardío experimentaron más inestabilidad/laxitudpatológica e incapacidad para volver a los niveles de actividad anteriores que los pacientes tratados con estabilización quirúrgica temprana.
Las técnicas realizadas respetando tanto el cartílago de crecimiento de fémur y tibia permiten una reconstrucción anatómica del ligamento cruzado anterior.
Riesgo anual específico del deporte e incidencia de desgarros del ligamento cruzado anterior en atletas de secundaria: una revisión sistemática y metanálisis
Gornitzky AL, Lott A, Yellin JL, Fabricant PD, Lawrence JT, Ganley TJ
Conclusión
Hay una tasa aproximadamente 1,6 veces mayor de desgarros del LCA por exposición atlética en las atletas con HS que en los hombres. Sin embargo, existe un riesgo significativo en ambos sexos, particularmente en deportes de alto riesgo como fútbol,fútbol americano, baloncesto y lacrosse. El conocimiento del riesgo específico del deporte es esencial para los futuros programas de reducción de lesiones, la toma de decisiones entre padres y deportistas y el asesoramiento médico preciso.
Deben realizarse en niñas por debajo de 11 y niños 13 siempre que exista inestabilidad clínica o sospecha de lesiones meniscales y condrales.
Por encima de estas edades realizaremos la técnica llamada liones que respeta el cartílago de crecimiento del fémur y atraviesa el de la tibia.
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¿Qué tipo de injertos utilizamos?
Utilizamos injertos sin pastillas óseas que puedan frenar el desarrollo del cartílago de crecimiento.
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¿Cuándo añadimos a la reconstrucción del LCA una plastia extraarticular?
1) Presencia pivot shift grado III.
2) Fractura de Segond.
3) Rotura crónica de LCA.
4) Deportes de alto nivel.
5) Laxitud preoperatoria mayor de 7mm.
6) Cirugías de revisión de LCA.
Comparación biomecánica de procedimientos anterolaterales combinados con reconstrucción del ligamento cruzado anterior
Inderhaug E, Stephen JM, Williams A, Amis AA
Conclusión
En un LCA combinado más una rodilla con lesión anterolateral, la reconstrucción del LCA sola no logró restaurar la cinemática de la rodilla intacta. Sin embargo, la adición de la tenodesisprofunda de Lemaire o de MacIntosh tensionada con 20 N restauró la cinemática nativa de la rodilla.
Tenodesis extraarticular en combinación con reconstrucción del ligamento cruzado anterior: descripción general
Cerciello S, Batailler C, Darwich N, Neyret P
Resumen
La reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) es un procedimiento exitoso con altas tasas de retorno al deporte. Sin embargo, algunos pacientes experimentan inestabilidad persistente y fracaso del injerto. Estos eventos adversos tienen un impacto significativo, especialmente en deportistas de alto nivel. En un esfuerzo por mejorar los resultados de estos pacientes, se está prestando más atención a las estructuras anatómicas en la cara anterolateral de la rodilla. Se ha demostradoque las estructuras anterolaterales de la rodilla desempeñan un papel importante en la disminución de la inestabilidad rotatoria de la rodilla y las fuerzas a través del injerto de LCA después de la reconstrucción. En este artículo se analizan las indicaciones y técnicas para la reconstrucción del ligamento anterolateral o la tenodesis extraarticular lateral, junto con los conceptos anatómicos y biomecánicos más novedosos.
La reconstrucción del ligamento anterolateral se asocia con tasas de ruptura del injerto de LCA significativamente reducidas en un seguimiento mínimo de 2 años: un estudio prospectivo comparativo de 502 pacientes del grupo de estudio SANTI
Sonnery-Cottet B, Saithna A, Cavalier M, Kajetanek C, Temponi EF, Daggett M, et al
Conclusión
En una población de alto riesgo de pacientes jóvenes que practicaban deportes de pivote, la tasa de fracaso del injerto con injertos HT+ALL fue 2,5 veces menor que con injertos B-PT-B y 3,1 veces menor que con injertos 4HT. El injerto HT+ALLtambién se asocia con mayores probabilidades de volver a los niveles deportivos previos a la lesión en comparación con el injerto 4HT.
La demora de la cirugía más de 12 semanas a partir del accidente incrementa lesiones meniscales y condrales.
Degeneración de la articulación de la rodilla en pacientes esqueléticamente inmaduros con diagnóstico de desgarro del ligamento cruzado anterior: ¿hay daño en la demora del tratamiento?
Lawrence JTR, Argawal N, Ganley TJ
Conclusión
Se observó que los pacientes jóvenes que se sometieron a una reconstrucción quirúrgica de un desgarro agudo del LCA más de 12 semanas después de la lesión tenían un aumento significativo de desgarros meniscales mediales irreparables ylesiones condrales del compartimento lateral en el momento de la reconstrucción. Cuando estaba presente una sensación subjetiva de inestabilidad de la rodilla, esta asociación era aún más fuerte.
Correlación de lesiones de menisco y cartílago articular en niños y adolescentes con el momento de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior
Anderson AF, Anderson CN
Conclusión
La reconstrucción tardía del LCA aumentó los riesgos de lesiones meniscales y condrales secundarias en esta población de pacientes pediátricos. Tratamiento conservador.
Lesiones del ligamento cruzado anterior en niños y adolescentes: una revisión de la literatura reciente
Ziebarth K, Kolp D, Kohl S, Slongo T
Resumen
A diferencia del tratamiento de las lesiones por avulsión del ligamento cruzado anterior (LCA), el tratamiento de los desgarros del LCA intrasustancia en el paciente con esqueleto inmaduro sigue siendo controvertido. Los estudios prospectivos podrían mostrar que el tratamiento conservador produce una inestabilidad grave con daño intraarticular concomitante y mala función de la rodilla. La reconstrucción de un LCA desgarrado siempre conlleva el riesgo de dañar las placas de crecimiento abiertas; afectando consecutivamente el crecimiento longitudinal o axial de la extremidad inferior ya seaen el lado femoral o tibial. Por lo tanto, varios procedimientos quirúrgicos están disponibles para prevenir los eventos adversos mencionados anteriormente. El propósito de este estudio es revisar la literatura reciente sobre el algoritmo de tratamiento para las lesiones del LCA en pacientes esqueléticamente inmaduros. Esta revisión (1) investigará las indicaciones para la cirugía del LCA en niños; (2) determinar si un procedimiento quirúrgico es clínicamente superior en pacientes esqueléticamente inmaduros; y (3) correlacionar los eventos adversos con la técnica quirúrgica.
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¿Por qué no hacemos reparación/reinserción del resto ligamentoso?
1) La intervención debería realizarse de urgencia.
2) El resto ligamentoso debería tener consistencia, lo que pocas veces ocurre.
3) Numerosos autores afirman que existen 10 veces más de reroturas en pacientes con reconstrucción frente a reparación.
La reparación del LCA con aumento del ligamento con sutura se asocia con una alta tasa de fracaso entre los pacientes adolescentes
Gagliardi AG, Carry PM, Parikh HB, Traver JL, Howell DR, Albright JC
Conclusión
El riesgo de falla aumentó significativamente en el grupo SLA en relación con el grupo QPA. El alto riesgo de fracaso para el grupo SLA en este seguimiento a corto plazo debe tenerse en cuenta al seleccionar el tratamiento para pacientes adolescentes con una lesión del LCA.
Los desgarros pediátricos del LCA proximal tratados con reparación directa del LCA son seguros, efectivos y tienen excelentes resultados a corto plazo
Dabis J, Yasen SK, Foster AJ, Pace JL, Wilson AJ
Conclusión
La reparación del LCA para desgarros proximales del LCA en la población pediátrica demuestra el potencial para obtener excelentes resultados en el seguimiento a corto plazo. Esto presenta una alternativa atractiva a la reconstrucción del LCAcuando un remanente adecuado del LCA permite la reparación directa. Nuestros resultados demuestran que la reparación pediátrica del LCA es segura y eficaz.
4) La rehabilitación de este procedimiento es mucho más lenta.
4.1) La rehabilitación de este procedimiento es mucho más lenta.
Complicaciones después de la reconstrucción pediátrica del LCA: un metanálisis
Wong SE, Feeley BT, Pandya NK
Conclusión
La alteración del crecimiento puede ocurrir con cualquiera de las técnicas de reconstrucción. Es probable que la técnica quirúrgica adecuada sea más importante que la técnica de reconstrucción específica utilizada. Los pacientes con reruptura requieren cirugía a tasas mucho más altas que aquellos conalteraciones del crecimiento. Aunque se ha centrado mucha atención en la alteración del crecimiento, sugerimos que se preste la misma atención a la prevención de la nueva ruptura en este grupo de edad.
4.2) En realidad cualquier tipo de técnica tiene riesgo mayor o menor de daño fisario.
Resultados de la reconstrucción del LCA con preservación fisaria con autoinjerto de banda iliotibial en niños prepúberes esqueléticamente inmaduros
Kocher MS, Heyworth BE, Fabricant PD, Tepolt FA, Micheli LJ
Conclusión
Este procedimiento se asoció con excelentes resultados funcionales, un riesgo mínimo de alteración del crecimiento y una baja tasa de ruptura del injerto en niños prepúberesesqueléticamente inmaduros. Estos resultados parecen duraderos en el seguimiento a mediano y largo plazo, en un promedio de >6 años después de la operación.
Reconstrucción del ligamento cruzado anterior en pacientes esqueléticamente inmaduros: primeros resultados utilizando una técnica híbrida de preservación fisaria
Willson RG, Kostyun RO, Milewski MD, Nissen CW
Conclusión
La técnica “híbrida” de preservación fisaria femoral con perforación tibial transfisaria en pacientes con esqueleto maduro parece tener una alta tasa de éxito con baja morbilidad. Sin embargo, existe la posibilidad de anomalías fisarias, lo que demuestra la importancia de un estrecho seguimiento yevaluación postoperatoria hasta alcanzar la madurez esquelética. La ACLR en pacientes esqueléticamente inmaduros se realiza de manera cada vez más regular. Por lo tanto, es importante establecer la técnica mejor y más segura para hacerlo.